투석 환자의 빈혈에 대해 알아보기
투석 환자의 빈혈
만성 신부전 환자의 빈혈 기전
신장의 조혈 인자 생산 감소가 가장 중요한 원인입니다.
조혈인자는 조직의 저산소증을 자극하여 신장에서 생성되는 정상적인 당단백질 호르몬으로, 이러한 조혈인자는 골수의 적혈구 전구세포에 작용하여 새로운 적혈구의 생성을 촉진한다.
신장 기능이 저하되면 이러한 조혈 인자의 생성이 감소하고 골수에서 새로운 적혈구 생성이 감소하여 빈혈이 발생합니다.
에리트로포이에틴 결핍 및 철결핍 외에도 요독 억제제, 염증, 헥시딘, 부갑상선기능항진증 및 적혈구 생존 기간 단축이 만성 신부전에서 빈혈 발생에 관여합니다.
요약하면, 요독성 독소와 염증은 다양한 과정을 통해 골수에서 적혈구 생산을 감소시키고, 만성 신부전에서 빈혈의 주요 기전인 적혈구의 수명 주기를 단축시킨다.
조혈제의 종류
ESA제(조혈자극제) : 부작용으로 고혈압이 나타날 수 있으며, 헤마토크리트 증가에 따라 혈관내 및 투석 시 혈액응고가 증가할 수 있다.
1.erytnropoietin, 유전자 재조합
약리작용 : 척수병증의 적혈구모세포 전구세포에 작용하여 적혈구 생성을 조절하는 조절호르몬
임상적용 : 만성신부전 환자 및 항암치료 중인 암환자의 빈혈
복용량, 사용법
-초기용량 : 50 IU/kg 1회, 주 3회 IV
-유지량 : 25~50IU/kg 1회, IV 주 2~3회
주의
– 다른 약제와의 혼주를 피한다.
-혈액투석 후 주사 및 고칼륨혈증이 나타날 수 있음
메모
– 냉장보관
카운터워치
4~13시간(정맥주사), 27시간(피하주사)
2.DA 에이전트(네스프)
DA 제제는 EPO의 아미노산을 치환하고 당쇄를 도입하여 혈중 반감기를 3배 연장한 ESA 제제이다.
약리작용
-내인성 erythropoietin과 같은 적혈구 생성 촉진 단백질로 저산소증 발현에 따라 신장에서 생산되어 혈액으로 분비되어 조혈모세포를 자극하고 적혈구계로의 분화를 촉진하며 적혈구 생성을 증가시킨다.
임상 적용
– 만성 신부전 환자의 빈혈, 고형암의 화학요법으로 인한 빈혈
용법/용량
-초기 용량: 20mcg IV 주 1회
-유지 용량: 15-60mcg IV 주 1회
주의
-종양 진행 세포 재발 위험 증가: Erythropoietin 수용체가 다양한 종양 세포의 표면에 나타나 특정 악성 종양의 성장을 촉진할 수 있음
-바르비투르산염의 효과 증가
메모
– 냉장보관, 그늘진 곳
– 주기적인 헤모글로빈 및 헤마토크리트 검사
-흔들지 마세요(장시간 흔들면 단백질 변성)
반감기
-투석 환자의 경우 46시간
-비투석 환자의 경우 70시간
3. 미셀
약리작용
– 선형 메톡시폴리에틸렌 글리콜 분자를 에포틴에 화학적으로 결합시켜 합성한 반감기가 연장된 에리트로포이에틴 제제
임상 적용
– 만성콩팥병 환자의 증상성 빈혈 치료
복용량/용법
-초기 투여량: 0.6mg/kg을 2주마다 주사(정맥 또는 피하)
-유지용량 : 1개월 동안 헤모글로빈 증가율이 1.0g/dl 미만일 경우 25% 증량
도달하면 월 1회 직전 용량의 2배에 해당하는 용량을 투여한다.
주의
-종양 진행 또는 재발 위험 증가 -에리스로포이에틴 수용체는 다양한 종양 표면에 나타날 수 있어 특정 악성 종양의 성장을 촉진할 수 있습니다.
메모
– 냉장보관, 그늘진 곳
-흔들지 마세요
반감기
-정맥으로 134시간
– 피하주사로 139시간
철분 보충제의 종류
투석 환자는 위장관에서의 철 흡수 장애, 혈액 손실, 만성 염증 및 조혈 사용으로 인한 철분 요구량 증가로 인해 철분 결핍이 발생하기 쉽습니다. 조혈 촉진제를 투여해도 빈혈이 호전되지 않는다면 대부분 철분 결핍이 원인이다.
1. 경구 철분 보충제
경구용 철분제제를 사용할 때는 흡수를 극대화하기 위해 공복에 복용하고, 유제품, 제산제, 인결합제 등은 흡수를 방해하므로 함께 복용하는 것을 피한다.
-페로바유 서방정: 철분으로서 1회 80mg
-볼그레캡슐: 캡슐&시럽 – 철분 1회 제공량당 40mg
– 헤모니아캡슐 : 철분으로 1일 1회 150mg
부작용 : 위장자극 분비(변비, 설사, 복통 등), 흑변, 오심, 구토
2. 주사용 철분
철분 보충에 있어 경구용 보충제보다 우수하고 순응도가 높으나 가격이 비싸고 보험수리기준이 까다롭다.
– 모노포 100mg
: 정맥주사, 철분과 함께 최대 250 mg/min의 속도로 1회 500 mg까지 주 3회 정맥주사한다.
원액 또는 0.9% 멸균생리식염수주사액 20ml까지 희석하여 투여할 수 있다.
– 베노페룸 20mg
: 직접정맥주사로서 이 약은 1회 10ml(철로서 200mg)까지 투여할 수 있으며, 10분에 걸쳐 투여하여야 한다.
-정액 50mg
: 직접정맥주사로서 1일 최대용량은 철 200mg을 초과하지 않는다.
-> 부작용 : 복통, 오심, 구토, 관절통, 발열, 두통, 졸음, 림프절 종대, 알레르기, 아나필락시스 반응
-> 주의사항 : 아나필락시스 반응이 나타날 수 있습니다. 성인의 경우 앰플의 1/4~1/2을 시험용량으로 투여하고 15분 이상 경과 후 이상반응이 없으면 남은 양을 투여한다.
조혈제 및 철분제 급여 기준
1. 철분 보충기준(2016.08~)
헤모글로빈 11 또는 헤마토크리트 33%까지 요양급여 인정
2. 철분 첨가기준(2017.04~)
투석 중인 만성 신부전 환자의 경우 헤모글로빈 수치가 11 미만이면 투석 중이라고 진단한다.
– 혈액투석 환자 : 혈청 페리틴 200mg 미만 또는 트랜스페린 포화도 20% 미만
– 충분한 양의 에리스로포이에틴 주사를 투여하여도 빈혈이 호전되지 않는 에리스로포이에틴 주사 저항성의 경우 혈청 페리틴이 300ng/ml 미만이거나 트랜스페린 포화도가 30% 미만
출처: 혈액투석 지침